サイクルクラブ プリンスロード

入会申込書

フリガナ
お  名  前
住 所
Eメールアドレス
電 話
ご 要 望
 
 


サイクルクラブ プリンスロード

入会申込書

申込年月日  平成  年  月  日

                男・女 生年月日    年  月  日  才    

住所〒                                     

                        電話                              

携帯電話                     

Eメールアドレス                     

学校名・勤務先                競技年数或はサイクリング歴   年

使用車種名 ロードレーサー トライアスロン MTB  ツーリング クロスバイク    メーカー名                車名                 

使用目的又は、参加種目                             

過去に参加した大会名(バイク、ラン、スイムなど)

                                           

                                        

                                         

 

誓約書                                   

私は、自分自身の健康管理には細心の注意を払い,万が一の事故に対して自己の責任にて処理し、いかなる場合にも責任者ならびに、他の参加者に対し、責任を追及しないことを誓います。又、ヘルメット及び手袋は着用することを約束します。

個々で傷害保険に加入します。

氏名                    印      平成  年  月  日

但し,18歳未満の方は、保護者の承認が必要です。

上記の者、入会することを承認します。

保護者氏名                 印 

申し込み、問い合わせ先 サイクルショップみなみ

921-8054 金沢市西金沢1-7西金沢駅前

電話:0762411383  携帯電話:090-1317-8099

Emailinfo@csminami.com

http://www.csminami.com